看看北卡罗来纳州's Medicaid Program

2013年4月9日发布

DHHS前秘书Lanier M. Cansler,印刷于《北卡罗莱纳州医学杂志》上

随着北卡罗来纳州人口的增长,需要该州医疗补助计划帮助的低收入居民的数量也在增加。入学人数的增加和医疗保健费用的上升使医疗补助计划成为州预算审议的焦点。预算辩论中提出的建议应考虑到医疗补助计划的复杂性,也许更重要的是,要考虑医疗补助在为北卡罗来纳州提供医疗保健方面所起的关键作用。医疗补助不仅是穷人的主要医疗安全网,而且还是穷人的主要医疗安全网。它也是大部分人口预防和改善健康的关键因素,也是我们为所有北卡罗莱纳州人提供医疗服务的医疗保健提供系统的财务稳定因素。本文提供了有关北卡罗来纳州医疗补助计划,其重要性及其复杂性的见解。它表明,控制医疗补助预算并非一件容易的事,并且这样做的努力应格外小心,以保护穷人的医疗服务和医疗质量以及北卡罗来纳州医疗服务体系的财务稳定性。

自1997年以来,我就一直在北卡罗莱纳州监督医疗补助政策和资金的辩论,当时我作为北卡罗来纳州房屋拨款小组委员会健康与公共服务小组的联合主席,参与了北卡罗来纳州医疗补助政策的审查和制定。这样做使我更好地了解了针对该州低收入公民的安全网权利计划的计划,预算和政治复杂性。我了解到,北卡罗来纳州的医疗补助计划及其面临的挑战有很多不同的看法。

许多人依靠Medicaid为自己或孩子提供医疗保健服务,其中一些人在国民经济不景气时期或个人财务困难时期短暂停留,其他人则较长时间间隔,也许是在熟练的护理机构中接受护理在生命的最后几个月或几年中。所有这些人都将Medicaid视为一项关键计划,该计划可提供原本无法负担的医疗服务。他们知道,如果没有该计划及其覆盖的服务,他们的主要医疗保健来源可能是医院急诊科,而不是儿科医生或初级保健医生的办公室。如果没有医疗补助,他们将很难或不可能获得诸如预防保健,专注于慢性病管理的服务或在年龄或残疾使他们无法自理的援助。

对于医疗保健提供者,尤其是在该州的低收入或农村地区,医疗补助金是稳定的财务因素,使他们能够继续向北卡罗来纳州最贫困的居民提供医疗保健服务,包括基本医疗,专科医疗,医院护理,熟练护理和其他长期护理,行为健康护理以及该计划涵盖的许多其他关键服务。许多医疗服务提供者,包括社区医院,熟练的护理和辅助生活设施以及其他服务提供者,如果没有从Medicaid计划获得的资金,就可能无法经济生存。这些医疗服务提供者的生存不仅对医疗补助消费者很重要,而且对其他寻求医疗照顾的北卡罗来纳州人也很重要。

拥护健康人群的人将Medicaid视为一项计划,为那些由于不受控制的慢性病,​​无法获得重要的疫苗接种以及缺乏简单但重要的,可能会面临持续健康挑战的个人提供医疗保健和预防保健预防性筛查和治疗,既可以改善个人健康,又可以降低医疗保健提供系统的成本。

那些了解Medicaid经济学的人,并且知道,目前每年有超过80亿美元的联邦税金通过联邦政府对该计划的部分资助而退还给北卡罗来纳州[1],将Medicaid视为该州的经济之一司机,一个创造就业机会并维持业务的计划,同时为我们的低收入人群提供重要的医疗保健服务。凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)报告说,2011年,北卡罗来纳州超过10%的工作与医疗保健有关[2]。北卡罗莱纳州农村健康与社区保健办公室指出,在该州100个县中,有64个县的医疗保健行业位居前五名[3]。根据EconPost网站上的一篇文章,2008年,医疗保健是北卡罗来纳州经济的第五大增长部分[4]。 2009年,医疗补助大约占该州医疗保健支出的18%[5]。

但是近年来,北卡罗来纳州的医疗补助计划已被州政府中的许多人视为必须控制的日益增长的预算问题,而不是关键的安全网,这是我们医疗服务体系中稳定的财务因素,这是关键预防和改善健康的组成部分,或在我们州经济中发挥作用的经济驱动力。我们可能对医疗补助计划和我们的总体医疗保健体系的长期财务可持续性表示关注,但医疗补助费用的控制以及实现该控制的方法应重点关注实现医疗补助计划的政策目标。该计划,保护安全网,并维持我们医疗服务体系的财务稳定性。未能实现任何这些政策目标,最终都可能给北卡罗来纳州带来更大的损失。

了解北卡罗来纳州的医疗补助计划

为了有效参与有关医疗补助政策和医疗补助预算的辩论,了解北卡罗来纳州的医疗补助计划的运作方式非常重要。无疑,医疗补助计划的存在多年来为该州的居民提供了巨大的利益。

《社会保障法》第XIX标题于1965年成为法律,并创建了医疗补助计划,该计划是由联邦政府和州政府共同资助的合作企业,旨在协助各州向合格的有需要的人提供医疗援助。在联邦政府施加的限制下,各州可以设置自己的资格标准;确定服务的类型,数量,期限和范围;并确定将向这些服务的提供者付款。 1969年,北卡罗莱纳州大会批准了医疗救助计划的创建,该州向联邦政府提交了医疗补助计划[6]。该计划获得批准,并于1970年1月1日开始运作。最初,该计划是在北卡罗来纳州社会服务部的指导下进行的。 1978年,随着该计划的规模和复杂性不断增长,医疗补助的管理权转移到了新成立的医疗援助部(DMA),该部门当时称为人力资源部。到1978年,该州的医疗补助计划覆盖了大约45.6万名北卡罗来纳州低收入人群,每年的费用约为3.07亿美元[6]。据凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)称,在2009财年(FY),北卡罗来纳州的医疗补助计划在这一年的某个时候为超过180万人提供了保险[7]。 2010财年计划总成本约为109亿美元[8]。

北卡罗来纳州的医疗补助预算很大,并且随着需求的增长而不断增长,但是联邦政府在提供服务的费用和管理费用中分担了费用。联邦财政参与的水平称为联邦医疗援助百分比(FMAP)。 FMAP每年建立一次,并且因州而异,因为每个州的费率均基于其人均收入。承保服务的最低FMAP为50%。北卡罗来纳州2013财年的FMAP设置为65.51%[9]。但是,某些服务会收到更高的FMAP。例如,联邦资金支付了90%的计划生育服务费用和100%的通过印第安部落设施(例如切诺基印第安人东部带的健康与医疗部门)提供的服务费用[10]。通常,联邦政府支付50%的行政费用,但在某些情况下,它支付的费用比例更高。例如,联邦政府支付100%的费用来核实移民身份。公民身份验证费用的90%;设计,开发和安装医疗补助管理信息系统(MMIS)的费用的90%;管理和运营此类系统的日常成本的75%[10]。根据2010年《患者保护和负担得起的医疗法案》选择扩大医疗补助的州,将在头3年内获得100%的FMAP,以为新符合资格的参与者支付服务费用。然后,FMAP将开始下降,到2020年稳定在90%[11]。

要获得医疗补助计划的承保范围,个人目前通常必须符合4个资格标准。首先,此人必须是美国公民,或是在美国合法存在至少5年的移民。其次,个人必须符合“绝对”资格要求:他或她必须是21岁以下的孩子,孕妇,19岁以下的孩子的父母,65岁以上的成人,或符合社会保障残疾标准[12]的残疾人。单身,无子女,非残障和未成年成年人通常没有资格获得医疗补助。如果北卡罗来纳州选择扩大医疗补助,则大约有500,000低收入成年人有资格获得医疗补助。扩大覆盖范围实际上将在扩展生效的头8年内净节省6500万美元[13]。

第三,个人收入必须低于国家规定的收入门槛。这些阈值在资格类别之间有所不同。对于21岁以下的儿童,可计数的家庭收入不超过联邦贫困准则(通常称为联邦贫困水平,即FPL)的200%的儿童可以获得保险。对于2013财年,一个4口之家的200%数字为47,100美元,个人为22,980美元[14]。应该指出的是,根据年龄和收入的不同,19岁以下的儿童可能有资格获得医疗补助或北卡罗来纳州儿童健康保险计划(CHIP)的医疗保障,即“健康选择”。 19岁以下儿童的父母只有在工作时可计数收入低于FPL的大约50%时才有资格获得医疗补助(2013年,一个4口之家的这一数字为11,775美元,而4个家庭的这一数字为5,745美元)。个人)或少于FPL的三分之一(如果他们没有工作的话)。对于老年人和残疾人资格类别的个人,如果可计数收入低于FPL的100%(2013年,该数字为个人11490美元,或2个家庭15550美元),则可以享受保险[14]。

最后,医疗补助计划会考虑个人的资源,包括银行资金和其他金融资产。同样,资源限制在资格类别之间有所不同。儿童和孕妇没有资源限制,因为已经认识到,大多数有贫困儿童的家庭没有足够的资源来满足持续的健康需求。老年人或残疾人的可数资源不能超过2,000美元。一对夫妇的最高限额为$ 3,000 [12]。

在北卡罗来纳州实施医疗补助计划的42年中,考虑到医疗和保健服务的整体变化以及各州人民不断变化的需求,对资格标准和涵盖服务进行了无数次修改和扩展[6]。在某些情况下,变化是由于联邦要求增加而引起的。由于医疗补助是联邦政府与州政府之间的合作,并且由于联邦政府为该计划提供了很大一部分资金,因此州立法机构要对计划进行的任何变更通常都需要获得联邦政府的批准。多年来所做的改变的例子包括:1983年实施了现在称为“智力和发育障碍者社区替代方案”(CAP / IDD)的实施; 1984年立法批准为孕妇和儿童提供服务;从1988年开始包括临终服务的覆盖范围; 1991年实施了卡罗莱纳州ACCESS计划(一项管理式护理计划)的示范项目;当立法机关在1998年批准创建“健康选择”时,扩大了对儿童的可用医疗保健覆盖范围; 1999年,收入达到FPL最高100%的老年和残疾人类别扩大了医疗补助的覆盖范围。

北卡罗莱纳州医疗补助计划下的承保服务既包括联邦政府要求提供的强制性服务,也包括州议会在该计划的历史上已批准的可选服务。一般而言,各州被要求提供医师服务的保险;医院住院和门诊服务;实验室和X射线服务;面向21岁以下儿童的早期和定期筛查,诊断和治疗服务;计划生育服务和用品; 21岁及以上成年人的护理设施服务;家庭保健;和运输服务。 Medicaid还必须提供由联邦合格的卫生中心(例如社区卫生中心),农村卫生所,儿科和家庭护士,以及助产士提供的服务。

北卡罗莱纳州的可选服务包括处方药,行为健康和药物滥用服务,牙科服务,视力保健,治疗服务,智障和发育性残疾人的中间护理设施,个人护理服务,临终关怀护理,假肢护理,和耐用的医疗设备。

医疗补助预算

该国几乎每个州都在努力更好地控制其医疗补助预算。目前,全国各地州长和立法机关在降低医疗补助方面所做的许多努力,都源于过去四年来我们经历的重大经济衰退和复苏缓慢。在经济不景气时期,医疗补助计划的注册和服务使用增长更快。不幸的是,当经济表现不佳时,州政府的收入就会下降。医疗补助费用继续消耗大量的国家预算,该计划与教育和其他服务争夺资金。

北卡罗来纳州也不例外。州政府花费大量时间和精力尝试控制医疗补助的成本以及员工的健康选择和北卡罗莱纳州健康计划的成本。这些努力中的一些措施包括降低提供商的报销率,通过限制使用或通过实施事先授权要求来限制某些服务的使用,重新定义服务或提供商的要求以及完全取消对某些服务的访问。尽管许多此类努力可能会对预算产生有利影响,但这种有利影响通常是短暂的,因为许多此类努力只是将成本从一个领域转移到了另一个领域,而没有实际的总体收益。在北卡罗来纳州的医疗服务提供系统中,医疗补助覆盖率和资金的大幅减少可能只会导致成本转移到私人和商业部门。

在最近几十年中,北卡罗来纳州一直是美国发展最快的州之一。随着人口的快速增长,低收入人口也有所增长,有经济能力参加医疗补助计划的人数稳步增加。根据DMA的数据,在1999-2000年,北卡罗来纳州的医疗补助计划覆盖了122万个人[6]。到2009年,该人数已增长到181万,增长了大约50%[7]。尽管部分增加是由于立法机关扩大了针对老年和残疾人资格类别的计划的结果,但大部分增加是由于该州的人口增长以及经济不景气时期个人收入水平的下降。从1999年到2009年,北卡罗来纳州的人口从估计的794.9万人增加到了943.5万人,增加了近150万人,约占19%[15]。

与计划预算增长有关的另一个问题是,北卡罗来纳州的人口也在迅速老龄化,而我们的人口越老,我们的医疗保健费用就会越高。北卡罗来纳州衰老和成人服务部的报告显示,2011年65岁以上的人口占该州人口的13.3%,但到2031年将占该州人口的19.6%[16]。到2025年,北卡罗来纳州的四分之一人口将达到60岁或以上,而北卡罗来纳州的100个县中,有86个州的60岁或以上人口将超过18岁以下的人口[17]。不断增长的老年人口将在未来几年中对Medicaid长期护理服务的费用产生重大影响。凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)报告说,在2010财年,北卡罗来纳州医疗补助支出的大约29.1%用于长期护理[18]。尽管大多数65岁或65岁以上的个人都可以享受国家医疗保险计划的保险,但医疗保险只提供有限的长期护理费用。贝里和伍迪在本期评论中谈到了医疗补助在满足老年人需求中的作用[19]。

凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)2009财年的数据显示,北卡罗来纳州医疗补助计划的入学者中,约有27%被归类为老年人或残疾人[20],而这两类接受者的服务费用约占该年龄段的63%。该计划当年的总费用[21]。随着人口的快速老龄化和不断增长,预计将包括越来越多的残疾人,这一更为昂贵的人口的医疗补助人数将继续增长。老年覆盖小组的现实不仅面对医疗补助计划,而且还面临北卡罗来纳州员工健康计划,该计划没有联邦财政参与。

评估医疗补助预算增长的另一个考虑因素是医疗保健创新的成本,包括新技术,新药物,新程序以及诊断和治疗健康问题的新方法。我们医疗保健交付系统的增强通常会导致系统内出现新的成本和需求。这在医疗补助预算的增长中也发挥了作用。

最后,医疗补助预算的增长有时是由立法决定驱动的,该立法决定是通过扩大医疗补助计划下提供的服务来用联邦元补充州资助的计划。例如,在1990年代后期,北卡罗莱纳州大会扩大了医疗补助计划,以覆盖成人护理院中的个人护理服务。医疗补助资金与联邦拨款相匹配,减轻了州/县特别援助(SA)资金对州和县的预算压力。在此扩展之前,SA资金是辅助生活护理的主要资金来源。因此,尽管医疗补助计划有所增长,但这种增长可能为州预算的其他领域带来了一些缓解。在医疗补助预算辩论中常常忽略了这一事实。

确定解决方案

在讨论医疗补助预算时,很容易将矛头指向计划管理,并表达对该州总预算中这一增长部分的担忧。但是,一旦仔细分析了有关医疗补助预算增长的问题,就很明显,入学人数的增长和医疗服务的总体趋势对计划成本产生了最大的影响。尽管北卡罗来纳州的某些医疗服务提供者的医疗补助费用报销高于其他一些州,但与包括国家医疗保险计划在内的所有其他服务付款人相比,医疗补助仍处于报酬率的最低水平。许多人认为,低的医疗补助和医疗保险报销率已在医疗保健提供系统中产生了影响,将成本转移到私人和商业付款人,从而增加了个人和雇主的保险费成本。

即使北卡罗莱纳州的医疗补助支出持续增长,但计划管理成功地将计划增长率限制在2007年至2010年的3.5%左右,当时全国医疗补助支出增长率为6.8%,几乎是北卡罗来纳州的两倍[22 ]。该计划通过以下举措来控制增长,这些举措包括:对某些高成本和过度使用的服务实施事先授权;在确定适当时调整提供者的费率;加强针对预防和慢性病的护理管理;采用技术以增强能力找出不当使用和欺诈活动。虽然州审计师最近的一份报告提出了有关行政成本的问题,但该报告中超过50%的成本是该州的100个县履行其在医疗补助管理方面的职责所产生的成本,以及地方管理实体在其行政管理中所产生的成本监督该州的精神保健服务体系。医疗救助处的中央管理以及与医疗补助管理相关的其他DHHS部门所进行的必要工作仅占医疗救助计划成本的3.2%(医疗救护处,未出版数据,2013年)。由于联邦政府参与了这些费用,因此任何费用分配计划均需获得CMS的批准。

不能仅通过人为地调整资金或消除承保服务来简单地控制医疗补助预算,因为表面上的变化实际上往往会降低成本,从而导致成本转移,而没有净收益。尽管医疗补助实际上是一个大型的保险业务,但与其他保险公司不同,该计划没有准备金来支付医疗索赔量的起伏。如果索赔意外增加,则某些人可能会不正确地认为增加是由于管理失误造成的预算问题。

实际上,有四种控制或什至减少医疗补助预算的方法。首先是通过取消或收紧某些类别的资格要求来减少入学人数。由于联邦政府不允许州根据现有资格规则为已经接受医疗补助的个人提供“祖父”承保,因此进行此类更改会导致服务从当前可以使用的个人那里夺走。即使州官员愿意接受采取此类行动的政治后果,《平价医疗法案》也限制了州做出这类资格决定的能力[23]。

控制医疗补助预算的第二种方法是消除或减少某些服务的覆盖范围。在强制性服务或对儿童的必要服务方面,这不是一个选择。可选服务类别下的主要服务将包括药房服务(处方药),行为健康和药物滥用服务以及为在家中或辅助生活护理人员提供的个人护理服务。这些服务的费用占北卡罗来纳州医疗补助计划[24]所提供的所有可选服务费用的80%以上。尽管立法机关在过去几年中对某些可选服务进行了修改,但随着取消或什至大幅减少了任何主要可选服务的费用转移,这意味着可能不会节省总成本,在某些情况下,例如取消药房服务,可能会导致该计划的强制性服务方面的成本大幅增加。

控制费用的第三种方法是降低提供医疗保健服务的费用偿还率。如前所述,北卡罗来纳州医疗补助已经向医疗保健提供者支付了服务中最低的费用之一。在1990年代后期,立法机关批准提高医生收费率,以鼓励医生为医疗补助患者提供服务[6]。立法机关的这项努力对该州的低收入人士获得医疗服务产生了重大影响,也许对儿童获得医疗服务的影响最大。医疗补助报销率的每一次降低都有可能减少医生办公室的就诊机会。如果获得初级保健的机会受到影响,另一种选择是再次提高医院急诊部门对非紧急医疗的利用率,同时减少预防保健和慢性病管理。由于担心对获得医疗服务的负面影响,导致联邦政府要求研究每当州提交医疗补助计划修正案以降低医疗服务提供者的报销率时对获得医疗服务的影响。如果无法获得医疗服务,则可能会拒绝批准旨在降低报销率的计划修正案。

控制医疗补助费用的第四种方法是确保适当利用服务,并遵循与健康问题的诊断和治疗有关的最佳做法。这部分是程序完整性的问题,这是DMA的主要职责。他们必须确保服务帐单是适当的,并且已经由合格的提供者提交,并且服务的实际交付和使用对于个人医疗补助消费者的健康问题是适当且有效的。在过去的几年中,北卡罗来纳州的医疗补助计划扩展了其技术能力,以识别提供商和消费者可能滥用系统,过度使用或不当使用服务的情况。但是,即使在识别出并确认了滥用或不当行为之后,提供商的现有流程和法律手段也可能使收回因不当或不必要的服务而支付的钱变得困难。但是,虐待提供者将失去继续向医疗补助收取不适当费用的能力,从而降低了后续计划成本。

尽管确保程序完整性的努力很重要,但北卡罗来纳州已了解到护理管理在适当利用方面可带来最大收益。有效的护理管理是控制成本的首选方法,因为它通过改善健康状况来控制成本,同时避免使用不适当或不必要的服务。北卡罗来纳州社区护理(CCNC)的创建和持续发展一直是该州在医疗补助计划下发展医疗之家和协调医疗服务的重点。 CCNC发起的护理管理方法已在许多州重复使用,通常被称为黄金标准。 CCNC最初通过建立初级保健医疗之家以及管理诸如糖尿病和哮喘等慢性疾病,专注于获得医疗服务。但是多年来,CCNC已经开发出了改善健康结果的能力,同时通过适当的护理管理来控制成本。 CCNC理解该州在医疗补助计划管理方面的目标,并继续发展成为能够在控制成本的同时实现访问和护理质量的组织。

有关CCNC的更多信息,请参阅本期Dobson,Levis和Wade的评论[25]。 Seligson和Pully的评论说明了CCNC如何通过改善健康状况并减少哮喘患儿的不必要支出来发挥作用[26]。萨默斯(Somers),马丁(Martin)和亨德里克斯(Hendricks)讨论了北卡罗来纳州管理医疗补助接受者护理的方法与其他州的比较[27]。

DMA成功地以有限的人员和严格的行政预算管理了不断增长的Medicaid计划。该计划的直接中央行政费用约占总费用的3.2%,该比例大大低于任何大型保险公司或管理式护理组织的报告行政费用。如前所述,北卡罗来纳州从2007年到2010年的医疗补助总预算平均每年增长3.5%。这与东南部其他州的医疗补助增长率相比非常有利:在此期间,弗吉尼亚州的医疗补助增长率为9.2%;路易斯安那州9.0%;佛罗里达,8.6%;阿肯色州,占8.4%;南卡罗来纳州,7.5%;肯塔基州,6.9%;田纳西州,6.1%;西维吉尼亚州,5.5%;阿拉巴马州4.9%;佐治亚州为3.6%。在全国范围内,年平均增长率为6.8%[22]。北卡罗来纳州的人均增长率甚至更低。北卡罗来纳州的医疗补助计划从2006年到2009年的年均人均增长率为2.2%。相比之下,东南部为4.2%,全国为3.1%。北卡罗莱纳州的人均医疗补助支出年度增长幅度也低于同期该州的人均医疗保健支出总体增长率(2.2%对3.2%)[28]。

医疗补助预算的大小反映了我们国家医疗保健提供系统成本的更大问题。北卡罗莱纳州采取的方法(通过建立强大的护理管理网络来提高护理的质量和有效性)已向美国证明了护理管理在避免不必要的护理和控制服务使用不当从而控制成本增长方面的重要性。这已经以最低的管理成本实现了,使可用资金完全集中在护理的提供上。

致谢潜在的利益冲突L.M.C.担任许多医疗保健组织的顾问。

参考文献

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2013年4月11日,下午1:22
安德森 说:

感谢您的这篇精美文章。它'是此论坛上有关此主题的最佳文章。我有意见。

可以合理地要求该文章还深入了解纳税人应为医疗服务支付的适当金额。总是可以花更多的钱,并且倾向于花尽可能少的钱,但是在两个极端之间的某个地方,两者之间有适当的平衡。

如第一句话所述,医疗补助预算将受到控制,而按照医疗补助原样,将占我们国家预算的17%,并预计在17年内将占国家预算的50%以上,这笔费用可以视为'problem'因为从教育中拿走了钱's current 50% share, or from increased taxes, or somewhere. Spending on Medicaid is an increasing burden for the tax payer to bear. Expenditures are increasing faster than revenues, and that is a 问题. The article recognizes these conflicts.

"倡导更健康的人群..."第五段开幕

相对于那些想要健康状况较差的人呢?他们是谁?该非拥护者团体是否包括'不接受医疗补助患者或'不能在办公室治疗可以'不付钱,还是赢了的药房't fill Rx'没有付款?名称名称。一世'm假设坏人总是有不同看法的人,除非有名字。

"在讨论医疗补助预算时,很容易将矛头指向计划管理..."确定解决方案下的第一句话

我要说的是,对医疗补助的最佳辩护不是坚持以公正,有效和高效的方式给予和管理它,而不是将其作为对医疗补助的任何评论。向公众展示花费得当的一美元税收,可以要求另外一分钱。向公众展示一分钱的未用完的钱,下一美元是否值得怀疑。

我的评论读得太久了,汤姆·C(Tom C)都没读'的博客曾经发布过,所以我'll总结说:

我希望每一个伤口都得到照顾,每一种疾病得到治疗,所有痛苦都得到最小化,每一个残疾人得到喂养,安置&根据需要参加。这里所有有争议的是清除伪造者,接受者和闲逛。他们是盗贼,通过抢夺公众的信任从我们中间的穷人身上偷走。

2013年5月31日,晚上9:25
北卡罗来纳州健康管理医疗和伙伴关系北卡罗莱纳州自闭症协会博客 说: